MS HASTALARINDA ÜROLOJİK SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERİ

Dr.Eda TOKAT
Dr.Serhat GÜROCAK

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilimdalı, Beşevler, ANKARA
Multipl Skleroz (MS) hastalarında mesane fonksiyon bozuklukları pontin işeme
merkezi ile sakral spinal kord arası nöral yolakları kesintiye uğratan spinal lezyonlar
nedeniyle meydana gelir ve oldukça sık görülür. Dolayısıyla MS hastaları ile ilgilenen tüm
klinisyenler bu hastalarda sık görülen ‘nörojenik mesane disfonksiyonu’ yakınmalarına
aşinadır. Hastaların en sık yakınması işeme aciliyeti olmakla birlikte, sık idrara çıkma, gece
idrar kaçırma ve gündüz sıkışma tipi idrar kaçırma bu bulgulara sıklıkla eşlik eder. Bu
semptomların tamamı ‘irritatif semptomlar ‘ olarak adlandırılırken, kesik kesik işeme, zayıf
akımlı işeme, işeme sonrası damlatma ve mesaneyi tam boşaltamama gibi ‘obstrüktif
semptomlar’ da sık karşılaşılır. İşeme aciliyeti mesanenin detrusor isimli düz kasının istemsiz
kasılmaları sonucu oluşur ve ’detrusor hiperrefleksi’ olarak adlandırılır. Sık idrara çıkma da
detrusor hiperrefleksi sonucu oluşsa da mesanede daha düşük dolum seviyelerinde yüksek
basınç uyarılarının oluşumuna bağlı da olduğu da düşünülmektedir. Hastanın ve klinisyenin
de farkında olmadığı mesaneyi tam boşaltamama durumu da kendini sık idrara çıkma olarak
belli edebilir. Örneğin MS’li bir hastanın genelde az olan mesane kapasitesinin 200 cc
olduğunu ve mesane içerisinde boşaltılamayan 150 cc idrar kaldığını düşünürsek hasta 50 cc
idrar çıkardığında direk yüksek basınç uyarıları oluşacak ve her defasında tuvalete gidecektir.
Detrusor hiperrefleksi spinal tutulum sonucu görülürken spastisite ve azalmış alt uzuv
mobilitesinin de mesane disfonksiyonuna yol açtığı bilinmektedir. Bu hareket bozukluğu
hastalarda tuvalete yetişemeyerek idrar kaçırmaya da neden olur. Ayrıca MS’li hastalarda
‘detrusor-üretra dissinerjisi’ durumuna bağlı kesintili işeme görülür ve hastalar düşük akımla
az miktarda idrar yapabildiklerinden ve tuvaletten çıkar çıkmaz tekrar tuvalete gitme ihtiyacı
duyduklarından bahsederler. Hastalar çoğu zaman mesanelerini tam boşaltamadıklarının
farkında değildir. İşeme esnasında duraksama daha önce bahsettiğimiz normal istemli işemeyi
kontrol eden sinir yolaklarının kesintiye uğramasından kaynaklanır. Bir süre sonra hastalar
istemli olarak işemeyi başlatamaz hale gelir ve sadece istemsiz kasılmalar sonucu idrar
kaçırarak mesanelerini boşaltır hale gelir. Mesanelerinde her boşaltımdan sonra önemli miktar
idrar rezidü kalır. Mesanede kalan rezidü idrar da çoğu zaman idrar yolu enfeksiyonuna sebep
olur ve hastaların yakınmaları artar.
Hastaların erken evre bakımındaki esas kontinansın yani kişinin idrar tutmasının
korunması ve hastanın sosyal ve iş hayatında devamlılığının sağlanmasıdır. MS hastalarının
ürolojik problemlerinin tedavisi esnek ve konservatif olmalıdır. Tedavi planı her hastaya özel
kişiselleştirerek ,entellektüel seviyesi,iş yaşamı,seksüel aktivite durumu, psikososyal durumu
ve motivasyonuna göre düzenlenmelidir. Tedavinin ana unsurlarını antikolinerjik ve
antispazmolitik türündeki ilaç tedavisi ile mesane hiperrefleksisinin tedavisi, mesane
kapasitesinin arttırılmaya çalışılması ve temiz aralıklı kateterizasyon(TAK) ile hastanın kendi
mesanesini boşaltmaya yardımcı olmasıdır. Antikolinerjik farmakolojik çok sayıda etken
madde vardır ve hastaya uyumuna göre aralarında tercih yapılır. Ancak en sık görülen yan
etkileri kabızlık ve ağız kuruluğu nedeniyle hastaların tedaviyi bırakması söz konusu olabilir.
Antikolinerjik ilaçlar mesanenin tam boşalmamasına eğilimi arttırabilir. Bu nedenle tedavi
başladıktan sonra da mesanede işeme sonrası kalan idrar miktarı ölçülmelidir. Mesane
boşaltımına yardım etmek için hasta ıkınma ve karın kaslarını kasma gibi manevralar yapsa da
üretral gevşeme olmaması boşaltımın tam olmamasına sebep olur. Mesane boşaltımına
yardımcı medikal tedavi ajanları olsa da en efektif tedavi hala aralıklı kateterizasyondur.
Temiz aralıklı kateterizasyonda hasta tuvalete idrarını boşalttıktan sonra kendisine sonda
uygulayarak mesanede kalan artık idrarı boşaltır. Hasta tedavi öncesi doktoru tarafından
bilgilendirildikten sonra hastanın kendisine veya bakan kişiye sonda takma eğitimi verilir.
Kadın hastaların öğrenmesi anatomik farklılık sebebiyle erkek hastalara göre daha güç
olmaktadır. TAK ile hastaların %94’ünde kontinans sağlanır ve önemli bir komplikasyon
görülme sıklığı azdır. Bu tedavi şekline uyum sağlayamayan hasta grubu kendi kendine TAK
uygulaması yapmak istemeyen veya yapmaya yeterli motivasyonu olmayan ve hiperrefleksisi
belirgin olup iki işeme arasında mesanede anlamlı miktarda idrar biriktiremeyen hastalardır.
Bu tip hastaların tedavisi oldukça zordur ve hasta memnuniyeti ve motivasyonu çok düşüktür.
Bu hastalara cerrahi önerilir veya kalıcı üretral sonda veya karından mesaneye yerleştirilmiş
suprapubik kateter ile takip edilirler. Sürekli kalıcı kataterlerle yaşamak hastanın yaşam
kalitesini daha fazla bozacağından hastaların temiz aralıklı kateter uygulamasına motive
olmalı, yeterli el becerisini kazanarak mesanelerini boşaltmalı ve sosyal hayata da
adaptasyonlarını da sürdürmelidir.